Disekcija aorte

definicija

Pojam disecija aorte (sin. Aneurizma dissecans aortae) označava cijepanje (Disekcija) zidni slojevi glavne arterije (aorta). U pravilu se unutarnji sloj zida naglo suši (Tunica intima) i kao rezultat krvarenja između zidnih slojeva (aorta, kao i svaka arterija, sastoji se od tri sloja zida Tunica intima, Tunica media i Tunica adventitia izgrađen iznutra prema van).

Kroz pukotinu u Tunica intima Krv istječe iz lumena glavne arterije kroz visoki tlak u posudi između slojeva zida, gdje stvara novi prostor (lažni lumen) između intime i adventitije. Ovisno o tome koliko je visok krvni tlak u glavnoj arteriji i koliko je otporan media sekcija se može protezati samo nekoliko milimetara ili cijelom dužinom aorte. U većini slučajeva jest torakalna aorta (leži u prsima), najčešće neposredno iznad aortnog zaliska u uzlaznom dijelu aorte (uzlazna aorta).

U klinici je disekcija aorte podijeljena na tipove A i B, o čemu će biti govora u nastavku. Osim toga, razlikuje se akutna i kronična disekcija. Kronična disekcija prisutna je ako simptomi traju duže od dva tjedna nakon akutnog događaja, a u nekim slučajevima se javlja i kronična disekcija koja traje nekoliko godina. Sljedeći članak fokusiran je na akutnu disekciju.

diferencijacija

Disekcija aorte tip A

Prema Stanfordu, postoji pojednostavljena i klinički primijenjena klasifikacija disekcije aorte koja razlikuje samo A i B. U disekciji aorte tipa Aforda tipa Stanford, intimalna suza nalazi se u predjelu i Uzlazna aorta (uzlazni dio aorte, koji proizlazi izravno iz lijeve komore i koji je na vrhu povezan s lukom aorte). Akutna disekcija tipa A uvijek je neposredna indikacija za hitnu operaciju radi sprječavanja puknuća. Ruptura (suza) aorte u dijelu Ascendensa rezultirala bi krvarenjem u perikard i trenutnim zatajenjem srca ili tamponadom perikarda što bi dovelo i do brze smrti. Standard ovdje kirurške terapije je zamjena aorte (obično uzlazne) sa vaskularnom protezom izrađenom od Goretexa. Ako je zahvaćen dio aorte blizu ventila, obično se koristi proteza s integriranom protezom aortnog zgloba; rijetko se može rekonstruirati vlastiti aortni ventil tijela. Kronična disekcija tipa A (simptomatska duže od 2 tjedna) također se obično mora liječiti kirurškim putem, ali intervencija ne mora biti hitna.

Pročitajte više o temi: Disekcija aorte tip A

Disekcija aorte tip B

Sve sekcije frakcije Silazna aorta (silazni dio glavne arterije iza aortalnog luka) broji se ili sve ispod ispusta Lijeva subklavijalna arterija, Kod disekcije tipa B, rizik od puknuća mnogo je manji nego kod disekcije tipa A. Budući da je smrtnost od nekomplicirane disekcije tipa B nakon kirurškog liječenja gotovo 25% veća nego kod čistog liječenja s oko 10%, obično se ograničavamo na konzervativnu terapiju. Izuzeci su uvjeti opasni po život poput prijelazne ili već dovršene rupture. Manje dramatične komplikacije često se mogu interventno ispraviti pomoću katetera sa stentima koji se kroz kožu ubacuju u vaskularni sustav.

Pročitajte više o temi: Ruptura aorte

Uzroci disekcije aorte

Kao najvažniji faktor rizika disekcija aorte je arterioskleroza nazvati jednog Kalcifikacija unutarnjeg vaskularnog sloja arterija (promiče povećavanje dobi, pušenje, dijabetes, visoka razina lipida u krvi itd.). Slabost tunica medija (tzv Medijska degeneracija) predisponira za disekciju. To obično dovodi do širenja u području uzlazne aorte, najčešće uzrokovanog visoki krvni tlak, Manje često mogu kongenitalne bolesti vezivnog tkiva kao Marfanov sindrom ili Ehlers-Danlos sindrom uzrokuju slabost medijskog sloja. Jedan je rjeđi Koartacija aorte (kongenitalna zategnutost u području luka aorte) ili upalne bolesti aorte (tzv. vaskulitis) Uzrok u diseciji aorte. Medicinske intervencije poput srčane kateterizacije također mogu potaknuti diseciju aorte. Vanjska sila je prilično neuobičajena za razvoj disekcije aorte, radije rezultira modricama ili jakom snagom otkida glavna arterija.

Dijagnoza disekcije aorte

Za pacijenta s tipičnim simptomima, to je Iznenadna bol u leđima, prsima ili trbuhu sumnja se potvrđuje ako visoki krvni tlak, jedan Razlika u pulsu ili krvnom tlaku između desne i lijeve strane tijela ili tzv. dijastolički šum srca (to stetoskop može čuti i liječnik). Ako postoji sumnja na disekciju, to se mora potvrditi ili isključiti odmah primjenom odgovarajućih slika. Računalna tomografija vrlo je pogodan za to, jer je dostupan u mnogim bolnicama i za razliku od magnetske rezonancije ili angiografije traje samo nekoliko minuta. Ako nije dostupan CT, disekcija aorte može se lako prepoznati i ehokardiografijom (ultrazvuk srca). Liječnik hitne pomoći može obaviti i ovaj pregled ako u vozilu hitne pomoći ima uređaj za ultrazvuk i tako može uštedjeti važne minute.

Diferencijacija od infarkta miokarda pomoću EKG

Zbog tipičnih simptoma kod naglog početka snažne boli u prsima, ponekad je klinička disekcija aorte teško razlikovati od srčanog udara, Ovdje se može napisati EKG, gdje se može prikazati srčani udar. Disekcija aorte, s druge strane, ne proizvodi tipične promjene u EKG, koje pokazuju samo električnu provodljivost u srcu a često mogu biti normalni čak i s akutnom disekcijom opasnom po život.

rendgenski

Konvencionalni rendgenski snimci igraju podređenu ulogu u dijagnostici kardiovaskularnih bolesti. Iako rendgen prsa može pokazati da postoji akutna disekcija, to nije uvijek slučaj. U slučaju tipičnog disekcijskog bolesnika s jakom boli i nestabilnim kliničkim stanjem, vrijeme se ne provodi na rendgenu, ali se u potencijalno opasnom stanju odmah vrši CT ili ehokardiografija, s kojom se sumnja može potvrditi ili isključiti.

Pročitajte više o temi: X-rentgenska snimka na prsima

D dimeri

D-dimer je produkt cijepanja fibrina koji se dobiva tijekom postupka koagulacije. Laboratorijska vrijednost obično se određuje kako bi se isključila tromboza. Istraživanje je pokazalo da a Normalna vrijednost D-dimera isključuje diseciju aorte s vjerojatnošću koja graniči sa 100%. S druge strane, povećana vrijednost D-dimera nije vrlo značajna za prisutnost disekcije aorte, jer se vrijednost može povećavati s različitim bolestima, a vremensko razdoblje između pojave simptoma i uzorka krvi također igra ulogu.Imaging (CT, angiografija, ehokardiografija, MRI) trenutno se uvijek izvodi ako se sumnja na smrtnu disekciju aorte, jer D-dimer ima samo indikativni značaj kao laboratorijska vrijednost.

Simptomi disekcije aorte

Takozvani Leitsypmtom, koji više od 9 od 10 pacijenata opisuje akutnom disekcijom, je akutni početak, vrlo jaka bol u prsima ili abdomenu ili u leđima. Oni koji su pogođeni opisuju bol kao vrlo intenzivnu i ubodnu ili suzu, ponekad pacijenti gube svijest zbog samog intenziteta boli. Kod disekcije tipa A, bol se osjeća više u predjelu prsnog koša, a disekcija tipa B više između lopatica, u abdomen i leđa. Ako se pojavi lutajuća bol, to govori za širenje dise.

U rjeđim slučajevima, disekcija je potpuno bezbolna, tako da je vidljiva kao dio slučajnog nalaza. Ovisno o razini na kojoj se nalazi disekcija i na koje su pogođene odlazeće krvne žile, komplikacije mogu nastati u širokom rasponu organskih sustava. Ako je srce uključeno, to može dovesti do kratkoće daha i simptoma šoka. Ako su zahvaćene arterije koje opskrbljuju mozak, mogu se pojaviti simptomi slični moždanom udaru. U slučaju nedovoljnog protoka krvi u crijevima ili bubrezima, javlja se jaka bol u trbuhu ili bokovima. Ako je opskrba krvi u rukama i nogama smanjena, javlja se bol u ekstremitetima. Također je moguća donja opskrba leđne moždine s paraplegijom.

Pročitajte više o ovoj temi na: Simptomi disekcije aorte

Liječenje disekcije aorte u skladu s smjernicama

medicinska smjernica daje preporuku za terapiju i dijagnozu određenih kliničkih slika. Za razliku od smjernica, nije obvezujući, ali se uvijek mora individualno prilagoditi pacijentu. Sustav klasifikacije razlikuje različite razine kvalitete, pri čemu je S3 smjernica važnija od S1 ili S2 smjernica.

Trenutno postoje nekoliko preporuka za liječenje pacijenata s disekcijom aorte (npr. iz Njemačkog društva za vaskularnu kirurgiju ili Europskog društva za kardiologiju). Trenutno ne postoji općenito prepoznata S3 smjernica, stoga U konačnici, odluku uvijek donosi liječnik laži. Međutim, opći standardi u dijagnostici (npr. Slikovni postupci kao što su CT, ehokardiografija ili MRT i angiografija) i terapija (operativni nasuprot intervencijskom nasuprot liječenju) se obrađuju na sličan način u svim bolnicama u Njemačkoj (vidjeti Liječenje / terapija).

Terapija disekcije aorte

Pri liječenju disekcije aorte važno je razlikovati akutnu i kroničnu, kao i disekciju tipa A i tipa B. Akutna disekcija tipa A uvijek je neposredna indikacija za hitnu operaciju jer se s vremenom povećava rizik od fatalne rupture. Kronična disekcija tipa A obično se mora kirurški ispraviti, ali rizik od puknuća je mnogo manji, zbog čega se operacija ne mora izvoditi kao hitno. Kod disekcije tipa B rizik od puknuća mnogo je manji nego kod tipa A, tako da ako se tijek ne komplicira, liječi se konzervativno (lijekovima). Analize su pokazale da je 30-dnevna smrtnost kirurškim liječenjem disekcije tipa B oko 30%, dok je smrtnost od 30 dana kod čisto medicinskog liječenja samo 10%. U slučaju komplikacija poput nedovoljnog protoka krvi u različitim sustavima organa (vidjeti simptome), endovaskularna / interventna uporaba katetera, npr. raditi sa stentima. Disekcija tipa B provodi se samo u odabranim slučajevima, uključujući predstojeću ili već postojeću rupturu, povećanje proširenja promjera aorte, u bolesnika s Marfanovim sindromom ili u slučaju retrogradne ekspanzije u uzlaznu aortu.

kirurgija

Akutna disekcija tipa A zahtijeva hitnu operaciju kako bi se spriječila fatalna ruptura. Pacijenta se zbog toga mora prevesti u specijalizirani centar, jer je to glavni postupak. Kao standard, uzlaznu aortu zamjenjuje vaskularna proteza izrađena od Goretexa tijekom operacije. Ako disekcija utječe na aortu u neposrednoj blizini aortnog zalistaka, obično se koristi vaskularna proteza s integriranom nadomještanjem aortnog ventila. U rijetkim slučajevima pacijentov vlastiti aortni ventil može se sačuvati i rekonstruirati. Ovisno o pacijentovom stanju i prethodnim bolestima, smrtnost unutar prvih 30 dana nakon operacije iznosi između 15 i 30%. U slučaju disekcije tipa B, operacija je indicirana samo u određenim slučajevima (vidjeti terapiju). Ovisno o duljini / opsegu disekcije, u kojoj se vitalne arterijske grane mogu blokirati, smrtnost operacije je između 25 i 60%. Suprotno tome, u operaciji kronične disekcije tipa B, stopa smrtnosti je manja od 10%.

Možda će vas zanimati i: Aortna proteza

Kada trebate operaciju?

Kod tipa A uvijek je naznačena operacija. Bez operacije, bolest može dovesti do smrti u roku od nekoliko dana. Za disekciju aorte tipa B operacija je indicirana samo ako postoje komplikacije. Oni se sastoje od već postojećeg krvarenja ili začepljenja vitalnih arterija uslijed pritiska razdvojene žile.

Komplikacije operacije

Operacija disekcije aorte zaista je ozbiljan postupak, koji može donijeti mnoge komplikacije. Budući da se neke važne vaskularne grane moraju zamijeniti vaskularnim protezama tijekom operacije, stopa smrtnosti u prvih 30 dana vrlo je visoka. Ovo je prosjek statistika radi uspoređivanja različitih postupaka. Komplikacije uključuju krvarenje, što može uzrokovati pritisak da ograniči važne susjedne strukture. U osnovi, mora se reći da klinička slika disekcije aorte može biti osobito ozbiljna i opasna po život, tako da pacijent često može imati koristi od operacije u usporedbi.

Možda će vas i ova tema možda zanimati: Ruptura aorte - to je koliko opasno

Trajanje operacije

Potrebni su različiti postupci ovisno o mjestu i opsegu disekcije aorte. Od umetka stenta (stenta) do potpune zamjene vaskularnog segmenta, različiti postupci mogu trajati različito vrijeme. U nekim je slučajevima potrebna veza s strojem za rad srca i pluća, što zahtijeva pažljivu pripremu i praćenje. Stoga trajanje operacije može biti nekoliko sati.

Kako djeluje operacija?

Ovisno o kirurškom zahvatu, stent se ubacuje ili kroz veliku krvnu žilu na bedru, gdje se žica (kateter) gura u krvno žilo do ključne točke, ili u takozvani otvoreni postupak za otvaranje prsnog koša, uz pažljivu pripremu odgovarajućih struktura , Uz ovaj otvoreni postupak, potreban je i stroj za rad srca i pluća, koji zahvaća područje krvnih žila iz krvotoka i ostavlja kirurgu slobodu da uređuje i zamijeni vaskularni dio.

Očekivano trajanje života s disekcijom aorte

Očekivano trajanje života s disekcijom aorte uvelike ovisi o tome je li tip A ili B., s tim da tip B obično ima bolji pregled. Uz to, životni vijek prirodno ovisi o prosjeku Prethodne bolesti pacijenta i njegovo kliničko stanje u trenutku akutnog događaja. Pored nje ima jedan rupturirana disekcija (tip A ili B) bez hitnog medicinskog liječenja ima vrlo lošu prognozu od nekoliko minuta do maksimalno sati ili dana. Bez operacije, stopa smrtnosti od disekcije tipa A povećava se za oko 1% na sat. S druge strane, ako su ovi pacijenti preživjeli operaciju i kritične dane i tjedana nakon toga, još uvijek imaju relativno dobnu životnu dob primjerenu sve dok se ne pojave kasne komplikacije. Na Disekcije tipa B životni vijek je prilično dobar osim rupturiranih disekcija. Oko 80-90% preživi prvu godinu konzervativnim liječenjem, a komplikacije se često mogu riješiti interventnim metodama (kateteri i stentovi). Ako tečaj nije kompliciran, životni vijek se obično drastično ne smanjuje.

prognoza

Zbog novih kirurških tehnika i napretka u hitnoj medicini, prognoza disekcije aorte drastično se poboljšala. Ipak ostaje akutna disekcija aorte opasna klinička slika s relativno visokom Smrtnost (Smrtnost). Oko 20% bolesnika s akutnom kliničkom slikom više ne stiže u bolnicu živo. Još 20 do 25% umire u klinici prije postavljanja dijagnoze. Bez terapije stopa smrtnosti raste za jedan posto na sat. Rano otkrivanje hitne pomoći presudno je za prognozu, tako da se može započeti operacija prije nego što dođe do nedovoljne opskrbe mozga, crijeva ili ekstremiteta ili ozbiljnih srčanih komplikacija. Također je presudno je li disekcija već pukla, što drastično pogoršava prognozu. Dok je prije svega 1 do 2 od 10 bolesnika s disekcijom tipa A preživjelo prvi tjedan, a jedva da je jedan preživio prvu godinu, danas 90% pacijenata preživi operaciju, a 80% sljedeći mjesec. Bez operacije, međutim, otprilike polovica pacijenata s disekcijom tipa A preživi prvi mjesec nakon akutnog događaja. U slučaju bolesnika s tipom B, međutim, 80-90% bolesnika preživjelo je prvu godinu na čisto terapiji lijekovima.