Ortopedija-Line

Stenoza spinalnog kanala u lumbalnoj kralježnici

Uvod

Na a Spinalna stenoza to je suženje spinalnog kanala. Spinalni kanal formiraju pojedina tijela kralježaka i okružuju ih Leđna moždina, Ako u ovom kanalu postoji suženje, pate leđna moždina i živčana vlakna koja teku u njoj. Posljedice se kreću od boli do paralize i nenormalnih osjeta.
U toku života javlja se u području kralježnice trošenje vezane (degeneričan) promjene, Ovisno o tome koliko ozbiljno ovi procesi trošenja mijenjaju kralježnicu, mogu se pojaviti manje ili više izražene kliničke slike poput stenoze spinalnog kanala.
Ali kako se izražava takva degeneracija kralježnice?

Tijekom habanja, na kralježnici se odvijaju procesi remodeliranja. Između ostalog, to vodi stvaranju višak koštanog tkiva ('osteophytic Uzgoj "), artroza intervertebralnih zglobova i oštećenja na Podložne trake (Intervertebralni diskovi).
Budući da ti "dodaci" zauzimaju prostor koji nije prirodno dostupan, može biti i previše suženja (stenoza) navedenog spinalnog kanala i intervertebralnih rupa (Intervertrebral foramina) dođi. Sužavanje vodi do a Kompresija leđne moždine u spinalnom kanalu i u jedan Uvlačenje korijena živaca živci leđne moždine koji izlaze iz intervertebralnih rupa. Najčešći je Lumbalna kralježnica pogođena takvom spinalnom stenozom. Jednostavan razlog za to je što lumbalna kralježnica usprkos uspravnom hodu i gravitaciji mora apsorbirati veliku težinu i posebno velike sile. Međutim, ostali dijelovi kralježnice, kao što su Cervikalna kralježnica, biti pogođen.

Tipični glavni simptomi spinalne stenoze do lumbalne kralježnice su opterećenje ovisan Bol u donjem dijelu leđa. Obično zrače u noge i otežavaju hodanje oboljelima. Oni koji su pogođeni obično mogu prijeći samo određenu udaljenost bez ograničenja i bez boli (Klaudifikacija kralježnice).
U dijagnostici postoje slikovne metode poput Računalna i magnetska rezonanca u prvom planu. Ovo posebno pokazuje suženje spinalnog kanala, a postoje i konzervativne i kirurške metode liječenja stenoze kralježnice lumbalne kralježnice. Terapija se individualno prilagođava pacijentu i njegovim tegobama.

Sastanak s leđnim stručnjakom?

Rado bih vam savjetovao!

Tko sam ja?
Zovem se dr. Nicolas Gumpert. Specijalist sam ortopedije i osnivač .
Razni televizijski programi i tiskani mediji redovito izvještavaju o mom radu. Na HR televiziji možete me vidjeti svakih 6 tjedana uživo na "Hallo Hessen".
Ali sad je dovoljno naznačeno ;-)

Kralježnica je teško liječiti. S jedne strane izložena je velikim mehaničkim opterećenjima, s druge strane ima veliku pokretljivost.

Stoga liječenje kralježnice (npr. Hernija diska, fasetni sindrom, foramen stenoza itd.) Zahtijeva mnogo iskustva.
Usredotočim se na široku paletu bolesti kralježnice.
Cilj bilo kojeg liječenja je liječenje bez operacije.

Koja terapija dugoročno postiže najbolje rezultate može se utvrditi tek nakon pregleda svih podataka (Pregled, rentgen, ultrazvuk, MRI, itd.) biti procijenjen.

Možete me naći u:

Lumedis - vaš ortopedski kirurg
Kaiserstrasse 14
60311 Frankfurt na Majni

Izravno na mrežni dogovor o dogovoru
Nažalost, trenutno je moguće ugovoriti samo privatni zdravstveni osiguravač. Nadam se vašem razumijevanju!
Daljnje informacije o sebi mogu se naći u Dr. Nicolas Gumpert

uzroci

Spinalna stenoza nije iznenadna pojava u kralježnici. Naprotiv, nastaje nakon puzanja, uglavnom godinama nezapažen i neprepoznat proces. Ovo je sporo povezivanje, degenerativno pregradnja koštana struktura kralježnice. Nisu sve degenerativne promjene u kralježnici uzrokuju simptome, naprotiv, pojavljuju se kod gotovo svih u starosti. Dakle, oni su u konačnici nešto prirodno što se događa kao rezultat starosti.
Hoće li se simptomi razviti ili ne, jako ovisi o stupnju promjene, osnovnoj stabilnosti kralježnice, općem stanju osobe i, iznad svega, o teretkojima je kralježnica izložena, na primjer, sportom ili radom.
Ali što su točno degenerativni procesi? I kako to možete zamisliti? Degenerativna promjena je vrsta Nošenje i sušenje ili raspadanje tkiva, što je obično povezano s funkcionalnim ograničenjem pogođenog područja, npr. zgloba. U kontekstu spinalne stenoze lumbalne kralježnice postoje različite promjene. Važan proces koji se u ovom kontekstu mora spomenuti je stvaranje koštani prilozi, Oni se također nazivaju osteofitički dodaci ili Spondylophytes određen. To su koštani dodaci koji se javljaju na različitim točkama na tijelima kralježaka i koštanim procesima kralježaka. Budući da ta proširenja zauzimaju prostor i nastaju na mjestima gdje im nije predviđen prostor, mogu se koristiti sužavanje dolaze druge strukture. Kod spinalne stenoze postoje koštani dodaci važni živčani korijeni na njihovim izlaznim točkama u intervertebralnim otvorima (Intervertebral foramina) kao i to Leđna moždina u spinalnom kanalu tijesan.
Nadalje su Osteoartritis poput Promjene u Intervertebralni zglobovi posljedica istrošenosti. Intervertebralni zglobovi su zglobovi koji povezuju kralježake međusobno, a nazivaju se i fasetni zglobovi.

U tijeku degenerativnog trošenja Podložne trake u visinu. Taj gubitak visine i elastičnosti intervertebralnih diskova dovodi do većeg stresa na pojedinačna tijela kralješaka. Pored toga, važan ligamentni aparat kralježnice također gubi elastičnost, jer više nije zategnut zbog gubitka visine.

Moguća posljedica može biti tzv Vortex klizanje (spondilolisteze), u kojem tijela kralježaka kliziju jedno protiv drugoga. U konačnici, sve ove degenerativne promjene rezultiraju sužavanjem u različitim dijelovima kralježnice. Snažni mišići leđa mogu vam pomoći u stabilizaciji sile i opterećenja kralježnice i jastuka. Ljudi čiji mišići leđa nisu dobro uvježbani imaju veću vjerojatnost da će razviti simptome.
Pored promjena u kralježnici uzrokovanih trošenjem, postoje i druge primarne bolesti koje mogu potaknuti spinalnu stenozu lumbalne kralježnice. Međutim, to su vrlo rijetko, Primjer takve bolesti je Pagetova bolest (Ostitis deformans), koja je koštana bolest koja potiče pojavu koštanih dodataka na lumbalnoj kralježnici. Također poremećaji hormonalne ravnoteže, tako Cushingov sindromna kojoj se povećao Razina kortizona prisutan u krvi može izazvati spinalnu stenozu. Konačno, spinalna stenoza lumbalne kralježnice može se pojaviti i kao komplikacija tijekom operacija na kralježnici.

simptomi

Glavni simptom spinalne stenoze lumbalne kralježnice je bol u donjem dijelu leđa ovisna o opterećenju. Budući da se stenoza spinalnog kanala uglavnom javlja u lumbalnoj kralježnici, tu se obično nalazi bol. Bol se ne iznenada razvija preko noći, ali je mnogo više izraz puzanja u kontekstu degenerativnih promjena u kralježnici. Bol se javlja uglavnom pri hodanju. Bol može iznenada zračiti u noge, prisiljavajući osobu da se prestane kretati. Hodanje bez boli tada je moguće samo na maloj udaljenosti.
Ova limpu povezana s bolom u kontekstu spinalne stenoze lumbalne kralježnice poznata je kao Claudicatio prekida, Bol ovisna o opterećenju uzrokovana je kompresijom živčanih korijena u lumbalnoj kralježnici koja opskrbljuju nogu. Također možete osjetiti omamljenost u nogama. Hodanje nizbrdo ili dugo sjedenje povećava nelagodu jer se lumbalna kralježnica sve više dovodi u šuplja leđa, što povećava sužavanje.
Pritužbe se smanjuju kada je lumbalna kralježnica savijena, na primjer, kada hodate uzbrdo ili vozite bicikl.
Spinalna stenoza lumbalne kralježnice može dovesti do daljnjih simptoma poput peckanja ili peckanja u nogama. Ovi senzorni poremećaji mogu se pokazati i u području genitalija.

Više o tome: Simptomi spinalne stenoze

dijagnoza

Opseg suženja u području kralježničnog kanala može se vidjeti u slikarskim postupcima.

Pri dijagnosticiranju spinalne stenoze lumbalne kralježnice liječnik koristi razne dijagnostičke alate. Prije svega tu je razgovor s pacijentom anamnese, u prvom planu. Uobičajeni pritužbe na spinalnu stenozu lumbalne kralježnice, poput bolova u donjem dijelu leđa ovisnog o opterećenju, ispituju se i već stvaraju zvučnu sumnju.
Unatoč tome, provode se daljnja važna ispitivanja kako bi se sigurno isključilo ostale bolesti i potvrdila sumnja na stenozu spinalnog kanala. Tamo je sistematski pregled kralježnice i a Skupljanje krvi, Na primjer, u zbirci krvi. Vrijednosti upale sigurno.
Nakon toga slijedi dijagnostička obrada slike koja je apsolutno potrebna kako bi se utvrdilo točno mjesto suženja. Obično se prvo napravi jedan Rendgenski u dvije razine, što može učiniti vidljive promjene u kralježnici. Konkretno da se isključe ostale bolesti poput tumora, prijeloma, apscesi i druge procese vrlo je pogodan.
Vjerojatno najvažnija i najbolja metoda za procjenu spinalne stenoze lumbalne kralježnice je Snimanje magnetskom rezonancom (MRI) lumbalne kralježnice jer se mogu koristiti za vrednovanje ligamenata, živaca, intervertebralnih diskova i mekih tkiva posebno dobro. Degenerativni procesi i suženja osobito su lijepi za vidjeti. Međutim, i to Računalna tomografija (CT) široko korišten dijagnostički alat. Za procjenu je CT posebno koristan kostiju Strukture su važne i očigledno superiorne u odnosu na druge postupke u tom pogledu. CT se također često koristi u kirurškom planiranju.

Uz ove neinvazivne preglede, postoji i nešto invazivnija dijagnoza, naime mijelografija ili Myelo-CT. Ovaj se pregled vrši putem igle za probijanje Kontrastni mediji ubrizgava u spinalni kanal. Poanta kontrastnog sredstva je, jedna bolja prosudba stezanja i stiskanja. Mijelografija je posebno važna pri planiranju kirurškog zahvata ako se ne dobije dovoljno podataka iz CT ili MRI.

Sumnjate li da imate sindrom lumbalne kralježnice? Da biste to učinili, izvedite naš samotestirani "sindrom lumbalne kralježnice":

MRI lumbalne kralježnice

MRI (Magnetska rezonancija) je važan dijagnostički alat na polju snimanja kako bi se vidljive promjene u različitim strukturama poput intervertebralnih diskova, živaca, ligamenata ili leđne moždine. Stoga je najvažnije dijagnostičko sredstvo u spinalnoj stenozi lumbalne kralježnice. Sužavanje kralježničnog kanala koji sadrži leđnu moždinu i intervertebralne rupe koje služe kao izlazne točke za živčane korijene mogu se učiniti vidljivima.
Degenerativne promjene u različitim strukturama također se mogu ocijeniti na ovaj način. To uključuje, na primjer, smanjenje visine intervertebralnih diskova ili abnormalnosti u ligamentnom aparatu. Međutim, ne treba pretpostaviti da svaka promjena u kralježnici koja se može vidjeti na MRI također uzrokuje simptome. Nije svaka abnormalnost u slikanju posljedica i za ispitivanu osobu.
Važno je međusobno djelovanje simptoma, poput boli, ukočenosti i slično, te opseg abnormalnosti u MRI-u. Slaba točka MRI-ja je procjena koštanog aparata U toj je točki MRI inferiorna od CT. Stoga CT pregled može biti koristan dodatak MRI-u.

Pročitajte naše članke o tome

MRI lumbalne kralježnice
MRI vs. CT - u čemu je razlika?

terapija

I kirurške i konzervativne, tj. Neoperativne mogućnosti liječenja koriste se za liječenje spinalne stenoze lumbalne kralježnice.

Konzervativna terapija

Fizioterapija s jačanjem mišića trbuha i leđa važna je komponenta u terapiji stenoze spinalnog kanala.

U konzervativnom liječenju spinalne stenoze lumbalne kralježnice postoje različiti pristupi koji su ovdje ukratko sažeti. Obično je u prvom planu svestrani pristup. Prije razmatranja bilo koje kirurške mjere trebalo bi pokušati sve konzervativne mjere.
Važan kamen temeljac konzervativne terapije za spinalnu stenozu lumbalne kralježnice je Terapija boli Smanjenje boli važno je za poboljšanje dobrobiti i kvalitete života pacijenta.

Jednu mogućnost nudi terapija boli lijekovima, U tu se svrhu može koristiti shema razine Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) koja određuje određene skupine lijekova i njihovu dozu, ovisno o pacijentovim pritužbama.

Druga moguća terapija boli je akupunktura Iako su prednosti akupunkture kontroverzne, povremeno se koriste.

Upravljanje boli važno je za pacijenta iz više razloga. Pokušate to uz dobru terapiju boli Razvija se kronična bol kao dio a Sjećanje na bol spriječiti. Pored toga, obično samo bolesnik s velikim dijelom bez boli može provesti dodatne mogućnosti terapije, poput sportskih vježbi ili fizioterapije. Dobro ublažavanje boli omogućava pacijentu dobru suradnju.

Također Terapije pokreta i opuštajuće mišiće Postupak, kao i a Trening držanja važni su za bolesnike sa spinalnom stenozom lumbalne kralježnice. Drugi važan terapijski pristup je fizikalna terapija. To koristi različite modalitete terapije poput Toplinska terapija ili elektroterapija, Osmišljeni su da pomognu opuštanju mišića i ublažavanju boli.

Postoje mnoge vježbe koje mogu pomoći kod bolova u leđima. Vježbe se mogu izvoditi pod vodstvom fizioterapeuta ili fizioterapeuta. Međutim, jednostavne vježbe mogu se dobro izvoditi i kod kuće. Međutim, oni ni na koji način nisu zamjena za adekvatnu terapiju i na njih treba gledati kao na potpornu mjeru. Prije svega, vježbe u blago savijenom položaju pomažu u proširenju spinalnog kanala i na taj način smanjuju stres na zdrobljenom korijenu živca i leđnoj moždini. Ispod je nekoliko jednostavnih vježbi koje mogu pružiti olakšanje, posebno za lumbalnu spinalnu stenozu.

1. „Mačja grba": Za ove vježbe stavite prostirku ili laganu deku na pod. Sada klekni na pod i uđi u Četveronožac, Ruke i koljena dodiruju pod. Sada duboko udahnite i napravite "mačja grba". Glava visi labavo. Položaj zadržite nekoliko udisaja. Zatim neka leđa lagano klize. Ponavljajte vježbe 10 do 15 puta, nekoliko puta dnevno.
2. Ponovo kleknite na pod i lagano sjednite stražnjicom na teladi. Sada savijte gornji dio tijela prema naprijed i stavite ga na pod. Pružaju ruke od sebe. Pokušajte zadržati stražnjicu na teladima. Ponovite vježbe 10 do 15 puta.
3. Korak za pohranu: Za ovu vježbu lezite leđima na pod. Zatim postavite donje noge na stolicu tako da gornja i donja noga oblikuju pravi kut. Za jačanje trbušnih mišića sada možete povući gornji dio tijela prema koljenima malim pokretima. Pružaju ruke naprijed. Ponovite vježbe 15 do 30 puta.
4. Lezite ravno na leđa. Sada privucite koljena na prsa i zagrlite ih rukama. Oni također povlače glavu do koljena. Učinite se cjelovitim "krug”. Zadržite ovaj položaj nekoliko udisaja.

Pored takvih vježbi istezanja, određene vrste sporta nježne su i kod pacijenata sa stenozom spinalnog kanala. Tu spadaju sportovi koji se lako dolaze Torzo se naginje prema naprijed u pratnji. Vrlo dobar primjer toga je vožnja biciklom, što mnogim pacijentima sa spinalnom stenozom čak i znatno lakše olakšava hodanje. Ostali sportovi prilagođeni leđima za osobe sa spinalnom stenozom su nordijsko hodanje ili veslanje.

Pored spomenutih postupaka, postoje i psihološki i psihoterapijski pristup suočavanju s boli. Fokus je na učenju vještina kako bi se postiglo smanjenje i opuštanje boli.
Često su puta različiti pristupi u tzv Natrag škole u kombinaciji. Oni predstavljaju svojevrsni koncept sveobuhvatne terapije u kojem se treba naučiti ponašanje uzvratno. Ciljani trening snage mišića leđa i trbuha često se kombinira s drugim terapijskim pristupima.

Konačno, postoji i mogućnost liječenja lokalnim anesteticima (Lokalna anestezija). Injektira ih iskusni liječnik u blizini izlaznih točaka korijena živaca u kralježnici. Koriste se za otimanje lokalne boli. Infiltracija intervertebralnih zglobova predstavlja sličan terapijski pristup.U ovom obliku terapije, lokalni anestetik, uglavnom pomiješan s kortizonom, ubrizgava se u zglobnu kapsulu intervertebralnih zglobova (faseta). Da bi pogodio pravo područje, infiltracija se vrši pod vidom CT-om.

Kirurgija za spinalnu stenozu lumbalne kralježnice

U kirurškom liječenju spinalne stenoze lumbalne kralježnice obično se odabire minimalno invazivna procedura ključanice.

Osim konzervativne terapije, kirurška terapija važan je stup u liječenju spinalne stenoze lumbalne kralježnice. Rizici operacije moraju se uvijek pažljivo izmjeriti, tako da se kirurška intervencija obično razmatra samo ako konzervativne mjere ne omoguće dovoljno poboljšanje.
Postoji mnogo različitih kirurških zahvata koji se mogu koristiti za spinalnu stenozu lumbalne kralježnice. Dva cilja su u prvom planu, naime pražnjenje kao i stabilizacija vertebralnog kanala ili kralježnice.
Kako bi se osiguralo olakšanje kralježničnog kanala višak koštanog tkivakoja sužava spinalni kanal, istrošen, Ovisno o stupnju uklanjanja kosti, pravi se razlika između različitih kirurških zahvata:

1. laminectomy: Uklanjaju se posebne koštane strukture kralježaka, posebno lukovi kralježaka kako bi se stvorio prostor i Uklonite suženje, Hemilaminektomija je sličan postupak, u kojem se uklanja samo polovica kralježnice. No danas se ovi zahvati gotovo isključivo izvode u izmijenjenom obliku jer mogu uzrokovati nestabilnost kralježnice.
2. windowing: Fenestracija je vrsta modificirane laminektomije. To je mikrokirurška tehnika kojom se nešto materijala iz kralježnice uklanja uglavnom dvostranim, vrlo malim pristupima. Postupak ne slijedi jednoliku tehniku. Strukture koje se uklanjaju tijekom fenestracije uključuju dijelove intervertebralnih zglobova i kralježnične ligamente. Za razliku od laminektomije ili hemilaminektomije, spinozni procesi i kralješci luka su pošteđeni. To znači da je rizik od nestabilnosti kralježnice nakon postupka manji nego kod čiste laminektomije ili hemilaminektomije.
3. Međusobno razmaknici: Ovaj postupak je vrsta miješane opcije između konzervativne i kirurške terapije. Može se koristiti za bolesnike s blažim simptomima. Međuprostorni razmaci ili međupinozni implantati mogu se smatrati svojevrsnim držačem koji se postavlja između procesa dvaju kralježaka. Ovo stvara Proširenje prostorije postignut.
4. Stabilizacijski postupci: Kao što je već spomenuto na početku ovog odjeljka, osim oslobađanja opterećenja na spinalnom kanalu i živčanim korijenima, za uspjeh terapije od velike je važnosti stabilizacija kralježnice. Razlikuje se jedan čvrsto spajanje presjek kralježnice i jedan dinamička fiksacija, u kojem su pojedina tijela kralješaka šipkastim sistemom i tako stabilizirana.

Molimo pročitajte i naš članak o ovome Kirurgija za spinalnu stenozu

Nadzorna skrb za OP

Operacije su uvijek teret za pacijenta, ma koliko one bile male. Općenito, kirurški zahvati koji se koriste za liječenje spinalne stenoze lumbalne kralježnice u Tehnologija ključanica (minimalno invazivne), tj. s najmanjim mogućim pristupnim točkama i ranama. Stoga su mnogo nježnije od operacija s velikim kirurškim ranama i ožiljcima.
Odmah nakon operacije, rana se mora poštedjeti kako bi se osiguralo dobro zacjeljivanje. No tuširanje je obično moguće s jednim prvog dana nakon operacije posebne žbuke za tuširanje moguće. U prvih 6 do 12 tjedana nakon operacije trebali biste Podizanje teških tereta, kao što su Okretanje pokretima izbjegava se kralježnica ili drugi naponi.
Sportske aktivnosti trebale bi se odvijati tek nakon Konzultacija s liječnikom da se nastavi. Ovisno o kirurškom zahvatu, potpuno se opterećenje kralježnice može zajamčiti tek nakon pola godine ili čak nakon godinu dana. Međutim, svakodnevne vještine mogu se lako izvesti.
Nakon takve operacije trebali biste započeti s kontrola može se započeti u obliku fizioterapije, treninga leđa ili fizioterapije. To bi se trebalo zabilježiti najkasnije nakon 6 tjedana. To također ovisi o uspjehu operacije i općem stanju pacijenta. Ova vrsta naknadnog liječenja posebno je važna za pokretljivost i funkcionalnost kralježnice i ima dobre učinke na bolesnike sa spinalnom stenozom lumbalne kralježnice.

osteopathy

Također osteopathy povremeno se koristi u liječenju spinalne stenoze lumbalne kralježnice. Nakon potvrđene medicinske dijagnoze, u nekim se slučajevima provodi konzervativni pokušaj terapije osteopatskim mjerama. To su npr. mobilizacija kralježnice. Između ostalog, pokreti ruku koriste se za opuštanje mišića i deblokadu različitih zglobova. U slučaju jake nelagode i nestabilnosti kralježnice, savjetuje se oprez, jer su osteopatske manipulacije povremene također oštećenja na kralježnici.

Razvrstavanje prema stupnju invalidnosti (GdB)

U kojem gDB to je "stupanj invalidnosti". Ovaj je izraz dio časopisa Teško ugrožena prava i predstavlja mjernu jedinicu za stupanj invalidnosti. U slučaju oštećenja kičmenog stuba, koja uključuje i spinalnu stenozu lumbalne kralježnice, stupanj invalidnosti određuje se korištenjem Ograničenje pokreta, opseg Spinalna nestabilnost i širenje zahvaćeno područje određena kralježnicom.
Dakle, postoje različite vrijednosti za istu kliničku sliku. U slučaju spinalne stenoze lumbalne kralježnice, vrijednosti su 0 do 100 predaja. Ukratko su navedene najvažnije vrijednosti:

GdB 0: Laže Ne funkcionalno ograničenje, ograničena pokretljivost ili nestabilnost.
GdB 20: Tamo su umjerena funkcionalna ograničenja u jedan Odjeljak kralježnice. To su, na primjer, ograničenja kretanja, uporna bol ili bol umjerena Nestabilnost.
GdB 40: Tamo su umjerena do teška funkcionalna ograničenja u dva Odjeljci kralježnice.
GdB 50-70: Tamo su vrlo teška funkcionalna ograničenja. To može biti, na primjer. stiffeners dugačke sekcije kralježnice (npr. nakon operacija).
GdB 80-100: Postoji jedan ozbiljna restrikcija kralježnice tako da jedva da je moguć bilo kakav stres. To se proširuje na nemogućnost hodanja ili stajanja, na primjer u slučaju kvarova ili paralize pokreta.

prognoza

Prognoza spinalne stenoze varira od pacijenta do pacijenta, ovisno o opsegu simptoma i promjenama na kralježnici. U slučaju blažih simptoma obično se može postići zadovoljavajući rezultat konzervativnom terapijom. Ako bol i paraliza postoje već duže vrijeme, preferiraju se kirurški zahvati. Međutim, one ne mogu jamčiti apsolutnu slobodu od boli. Stoga je važno je liječiti rano i dosljednokako bi se izbjegla dugotrajna šteta i nepovratne posljedice.